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产前筛查知情同意书

唐氏综合征又称先天愚型,由21号染色体三体所致,是智力低下最常见的遗传性疾病。神经管缺陷是一类中枢神经系统缺陷,为多基因遗传病,常致胎死宫内或出生后夭折,存活者常伴智力发育迟缓和多发畸形。因受遗传、环境等因素的影响,每对夫妇都有生先天愚型和神经管缺陷儿的可能,且出生后无有效的治疗方法。


目前产前筛查是一种简便、经济和创伤较少的检查上述疾病的方法。该方法为抽取孕15-20周的孕妇静脉血2毫升,测定母血中游离β-HCG和AFP,结合孕妇的年龄、体重等因素计算胎儿患病的风险值。依据《21三体综合征和神经管缺陷产前筛查技术规范》,本院采用孕中期两项血清筛查指标为产前筛查方法,此方法能够检出约65%的上述疾病。如果筛查风险系数呈现高危,说明孕妇怀有上述疾病胎儿的机会较高,但不能确定胎儿是否就患儿;如风险系数呈低危,也只表明胎儿发生上述疾病的机会较低,并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。鉴于当今医学技术水平的限制、孕妇的个体差异、已知或无法预知等原因,即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下,该项检查仍有局限性,仍有可能在低危人群中遗漏个别上述疾病的胎儿。


我们已充分了解该检测的目的、必要性、方法的局限性以及结果的不确定性。经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查,并承诺如实提供产前筛查所需资料,愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达,医方已履行了告知义务,孕妇方已享有充分知情和选择的权利,签字生效。


意    见:            

孕妇签字:____________                     

日    期:____________                    医生签字:____________

地    址:                                日    期:____________

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